NHIS6.5.0电子病历操作手册文档编号文档版本V6.5.0系统名称NHIS签发日期2020-01-17电子病历操作说明书用友网络科技股份有限公司1/27NHIS6.5.0电子病历操作手册文档变更记录2/27初始信息文件名称电子病历操作手册初始版本号6.5发布日期作者刘晓龙批准人变更记录版本号变更要点修改人审批人日期6.5初稿刘晓龙2020-01-17NHIS6.5.0电子病历操作手册目录一．住院病历..41.1界面介绍..41.2病历书写..5二、护理病历..112.1界面介绍..112.2患者信息..122.3体温单..122.4一般护理记录单.132.5书写病历..142.6加页/删页.152.7修改病历创建时间.152.8签署/审核.162.9合理用药功能..162.10右键功能..18三、病历质控..213.1质控的主要模块.213.2质控主要流程..223.3质控操作..223/27NHIS6.5.0电子病历操作手册一．住院病历1.1界面介绍此界面包含病历的任务列表页签、病历书写页签、时限病历详情状态、解锁查询和病案提交。任务列表：展现病历的书写任务情况，包括未签署、未审核等任务类型。病历书写：切换到书写病历文书的界面。时限质控：展现时限要求的病历锁定信息，例如入院记录超过8小时会锁定解锁查询：查询解锁申请的执行状态；1.2病历书写2.1界面介绍包括四个区域：左侧包含病案首页、诊断管理和患者信息维护；中间是功能按钮和书写区域；右侧是患者详细信息，包括床号、住院号、管床医师、责护等，可以在此快速切换患者。如下图所示：4/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.2患者信息此处用户查阅并维护患者信息，同时此处的信息会带入到病案首页。2.3诊断管理维护患者的诊断信息，包括在院诊断、出院诊断和历史诊断。功能按钮包括：增加、删除、置顶、上移、下移、置底、保存、生成出院诊断和插入诊断。主要诊断在主要下打钩，此诊断会自动带入到文书相关位置。5/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.4病案首页住院病案首页记录病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息，病历质控也会检查填写的完整度。录入：需要填写完整，不能出现-，可以填无、未知和不详。填写之后保存。打印：新版打印，支持双面打印。2.5书写病历新建，选择科室模板/全院模板，填选完成结构化病历文书内容，保存即可。其中【另起一份】的作用是连续书写的病程，单独起页时需要勾选。如下图所示：6/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.6补病历此功能是针对转科患者，如果患者已经从A科室转出到B科室，但A科室还需要补病历，需要先打开A科室的病历文书，然后点击【补病历】即可，否则会续页到转入科室B的文书里2.7修改病历创建时间单独书写的病历，只有在新建的时候，修改创建时间。连续书写的病历，光标定位到记录时间｛｝的花括号内，点击功能按钮里的【修改时间】，即可完成创建时间的修改，并自动按时间上下排序。如图所示:7/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.8病历签署/审核先把光标定位到签署的结构化区域，管床医师点签署，上级医师点审核。要求使用CA签章。如下图所示：8/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.9查看检查/检验/医嘱点击功能按钮区域的【检查】/【检验】/【查看医嘱】即可调阅相关信息，并可以把结果插入到病历文书中。如下图所示：9/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.10患者家属签字为符合无纸化要求，病人家属签名使用手写板，光标定位到家属签名区域，点【患者签名】，然后手写板变亮，签名之后，点击确定即可把签名图片带入到病历文书中。10/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.11专科知识库此功能主要用于个人模板，医师可根据自己的就诊需要编制自己的专科知识库，指定知识库名称、条目名称和知识库内容，保存即可在病历文书中直接引用。二、护理病历2.1界面介绍包括四个区域：左侧包含患者信息、体温单和体温图；左下方是病历树；中间是功能按钮和书写区域；右侧是患者详细信息，包括床号、住院号、管床医师、责护等，可以在此快速切换患者。如下图所示：11/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.2患者信息此处用户查阅并维护患者信息，同时此处的信息会带入到相关病历文书。2.3体温单体温单：双击体温单既可对病案首页进行编辑，支持特殊字符录入。保存之后，点击“体温图”可以看体温图，进而打印12/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.4一般护理记录单一般护理记录单使用表单格式，录入更方便快捷，支持插行、删行，每页写完之后点加页即可。13/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.5书写病历新建，选择科室模板/全院模板，填选完成结构化病历文书内容，保存即可。如下图所示：14/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.6加页/删页打开需要加页的文书，点【加页】即可，删页操作时比如把光标定位到要删除的页面，再点击【删页】。切记：不要误点【删除】。如下图所示：15/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.7修改病历创建时间在新建的时候，修改创建时间。如下图所示2.8签署/审核先把光标定位到签署的结构化区域，责任护士点【签署】，护士长点【审核】，家属签字点【患者签字】要求使用CA签章。如下图所示：16/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.9合理用药功能选中药名，既可对显示出该药品的简要说明信息以供参考。如下图所示：17/27NHIS6.5.0电子病历操作手册18/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.10右键功能2.10.1上下标2.10.2段落当有病历文书对齐方式有不正确时，可以点击鼠标右键—段落，打开如下图所示对话框，在alignment下拉列表中修改对齐方式：依次为：left-左对齐Centered-居中Right-右对齐Justified-两端对齐如图所示：19/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.10.3知识库选中要查询的关键字，右键-知识库-对应学科，即可打开电子书，支持对内容的复制、粘贴和引用等。20/27NHIS6.5.0电子病历操作手册21/27NHIS6.5.0电子病历操作手册2.10.4本行/列合计针对一些表格里需要合计部分列进行求和。方法：光标定位到要合计的单元格里，点击鼠标右键->表格->本列合计，出现下右图所示，输入要合计的行数即可。（例如此处要算出结果1600，则向上统计3行）三、病历质控3.1质控的主要模块序号模块名称功能说明使用者终末质控10医生完成出院患者质控三级审签流程（医生线）。管床医生质控医师22/27NHIS6.5.0电子病历操作手册终末质控科主任11护理终末质控完成出院患者质控三级审签流程（护理线）。责任护士护士长转科质控20医生转科质控完成转科患者质控三级审签流程（医生线）。管床医师质控医师科主任23/27NHIS6.5.0电子病历操作手册3.2质控主要流程3.3质控操作3.3.1登录质控节点H+系统之后，选择菜单：【临床服务】-【病历质控】-【医生终末质控】/【医生转科质控】/【护理终末质控】/【护理转科质控】。24/27NHIS6.5.0电子病历操作手册3.3.2界面说明1)进入界面看到“患者列表”和“病历浏览”。患者列表包括“我的任务”和“科室任务”，点击【查询】，右侧会显示待质控的患者列表。管床医师直接选择患者列表，点击左上角的【开始质控】按钮，其他则双击下方已经开始质控的患者列表，进入质控签字界面。2)质控签字管床医师、责护和护士长质控时，展开右侧的病历文书进行查阅，没有问题，直接点左上角的【质控签字】即可，质控医师和主任则需要先做质控评分，然后再签字。25/27NHIS6.5.0电子病历操作手册3）质控评分可以根据质控项目，单击+或-进行自动扣分，也可以直接修改总分，然后单击【保存评分】按钮。4）科室质控总览在患者列表页签，选择“科室任务”-“查询”，如下图所示，可以看到目前患者的质控情况。26/27NHIS6.5.0电子病历操作手册27/27
